Czym jest upcoding w rozliczeniach szpitali z NFZ

Upcoding to zakwalifikowanie pobytu pacjenta w szpitalu do droższej grupy, mimo że dokumentacja medyczna tego nie uzasadnia. Wyjaśniam, jak działa system jednorodnych grup pacjentów, kto może na takim zawyżaniu zyskać i dlaczego może to ograniczać pieniądze na leczenie innych pacjentów.

Jestem pod szpitalem powiatowym w Biłgoraju i opowiem Tobie o tym, czym jest upcoding. Wyjaśnię dokładnie znaczenie tego słowa.

Upcoding to celowe zakwalifikowanie leczenia lub pobytu w szpitalu do droższej kategorii, mimo że dokumentacja medyczna tego nie uzasadnia. Może polegać na wykazaniu cięższego przypadku choroby albo droższej procedury niż ta, którą rzeczywiście wykonano. Słowo upcoding pochodzi z języka angielskiego i oznacza kodowanie w górę, czyli przypisywanie świadczeniom kodów prowadzących do wyższej wyceny.

Szpital w Polsce, podobnie jak między innymi ten tutaj za mną, szpital faktycznie prywatny w Biłgoraju, a dzierżawi pomieszczenia, budynki od starostwa, nie zawsze rozlicza się z Narodowym Funduszem Zdrowia za każdą tabletkę czy każde badanie osobno. W leczeniu szpitalnym stosuje się między innymi system jednorodnych grup pacjentów, choć istnieją również inne zasady rozliczenia świadczeń. W tym systemie hospitalizacje przypisane są do grup uwzględniających między innymi rozpoznanie choroby, wykonane zabiegi oraz inne cechy przypadku. Każda grupa ma określoną wycenę, która wpływa na wysokość zapłaty z Narodowego Funduszu Zdrowia.

System jednorodnych grup pacjentów wprowadzono w całej Polsce 1 lipca 2008 roku. Wcześniej, od 2002 roku albo nawet od 2000 roku, podobne rozwiązania stosowały między innymi kasy chorych na Dolnym Śląsku, Podkarpaciu i w województwie łódzkim.

O tym, do której grupy trafi pacjent, decydują dane dotyczące jego pobytu w szpitalu. Są to między innymi rozpoznane choroby, wykonane procedury, choroby współistniejące oraz inne kryteria określone w zasadach klasyfikacji. W zależności od grupy znaczenie mogą mieć również wiek pacjenta i długość pobytu w szpitalu. Rozpoznania i wykonane zabiegi dokumentuje personel medyczny, a dane potrzebne do rozliczenia mogą być kodowane przez odpowiednio przygotowanych pracowników szpitala na podstawie dokumentacji medycznej.

Dwóch pacjentów z podobnymi objawami może trafić więc do dwóch różnych grup, za które Narodowy Fundusz Zdrowia zapłaci zupełnie inne kwoty. Zależy to od rozpoznania, wykonanych procedur i pozostałych kryteriów klasyfikacji. W przypadku upcodingu pobyt pacjenta zostaje zakwalifikowany do droższej grupy, mimo że dokumentacja medyczna nie daje do tego podstaw. W rezultacie szpital może otrzymać więcej pieniędzy.

Jedną z najpoważniejszych nieprawidłowości, jeżeli rozmawiamy o tym temacie, jest wykazanie badania, zabiegu lub pomiaru, którego w rzeczywistości nie wykonano. Nie każda taka sytuacja musi jednak oznaczać celowe działanie. Świadome wpisanie do dokumentacji badania, którego nie przeprowadzono, może stanowić poświadczenie nieprawdy lub prowadzić do odpowiedzialności na innej podstawie prawnej. Wszystko zależy od okoliczności, rodzaju dokumentu oraz zamiaru osoby odpowiedzialnej za to.

Na upcodingu może finansowo zyskać szpital, jeżeli nieuzasadnione przypisanie pacjenta do droższej grupy prowadzi do wyższej zapłaty z Narodowego Funduszu Zdrowia. Pośrednio może na tym zyskać również i lekarz, jeżeli jego wynagrodzenie zależy od wartości rozliczanych świadczeń, liczby wykonanych zabiegów lub wyniku finansowego oddziału. Nie oznacza to jednak, że takie zasady wynagradzania obowiązują wszędzie, ani że lekarz uczestniczy w każdym przypadku nieprawidłowego rozliczenia.

Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje leczenie i inne świadczenia zdrowotne w ramach określonego planu finansowego. Środki te są ograniczone, a różnego rodzaju świadczenia rozliczane są według różnych, odrębnych zasad. Dlatego nieuzasadnione zawyżanie rozliczeń może zwiększyć wydatki publiczne i ograniczać pieniądze dostępne na leczenie innych pacjentów.

Źródło: https://ilenazdrowie.pl